Aportaciones del análisis molecular en la hiperplasia suprarrenal congénita / Contribution of molecular analysis to congenital adrenal hiperplasia

La disponibilidad de los estudios moleculares ha permitido en los últimos años abordar el estudio de la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) con una mayor especificidad y desde una perspectiva más amplia de diagnóstico. Actualmente, podemos plantearnos, no sólo el diagnóstico de pacientes, sino también un diagnóstico presintomático, prenatal o neonatal tras cribado bioquímico, al igual que un diagnóstico más veraz de portadores. Todo ello permite una prevención y un mejor planteamiento del control y seguimiento de estos pacientes, lo que es de gran relevancia, ya que en esta enfermedad es posible realizar un tratamiento prenatal que previene la virilización de las niñas afectadas. La HSC se debe en la gran mayoría de los casos (90-95 por ciento) a la deficiencia de esteroide 21-hidroxilasa y, como causa secundaria y ya muy distanciada, a la deficiencia de 11-beta-hidroxilasa, dando cuenta ambas del 99 por ciento de los casos. Este artículo se centra en estos déficit mencionados y trata de aportar nuestra experiencia concreta en lo que se refiere a la utilidad del estudio molecular en la HSC.Se presentan los datos obtenidos en el estudio de un amplio número de familias española -más de 300-, incluyendo las distintas formas clínicas de la deficiencia: pierdesal, virilizante simple, no clásica o atenuada y críptica, analizándose la relación genotipo/fenotipo. El estudio se centra en formas pediátricas de la deficiencia y, de manera especial, en aspectos moleculares, que ocasionalmente se relacionan con parámetros bioquímicos, pero en ningún caso es objetivo de este estudio la clínica desarrollada por estos pacientes, ya que otros autores clínicos podrán aportar su experiencia de forma más cualificada. En relación con la terapéutica, se refieren aquellos aspectos que mantienen una relación con el estudio molecular, mínimamente la terapia génica y celular, ya que su desarrollo en este campo es prácticamente nulo, y de una forma más extensa, nuestra experiencia en el diagnóstico prenatal (AU)

Estudo de frequência da hiperplasia adrenal congênita em centros de referência médica do Brasil / Frequency study of congenital adrenal hyperplasia in medical reference centers from Brazil

Hiperplasia adrenal congênita (HAC) é uma condição endócrina incomum. A deficiência de 21-hidroxilase (D21-OH) é o subtipo mais freqüente (1:10.000-15.000 nascidos vivos), seguido pela deficiência de 11beta-hidroxilase (5-8 por cento de todos os casos). Os demais subtipos, incluindo a deficiência de 17 a-hidroxilase (D17 alpha-OH), são considerados muito raros. Como no Brasil não existem dados de freqüência da HAC, fizemos, neste estudo, uma consulta (por carta-resposta, divulgação em revista médica e contato pessoal) aos centros de referência médica do Brasil, inquirindo sobre o número de casos de HAC e o perfil laboratorial utilizado para classificação dos subtipos, além de procurar identificar casos específicos de HAC por D17 alpha-OH para estudo posterior. Colaboraram com o estudo 52 serviços (7,8 por cento), de um total de 669 contatados diretamente por carta-resposta, e mais três outros convidados, além do nosso, sendo repostados 783 pacientes: 713 (91,1 por cento) por D21-OH, 20 (2,6 por cento) por D3beta-HD, 20 (2,6 por cento) por D17 alpha-OH e 17 (2,2 por cento) por D11 beta-OH. Houve significativa variação entre os serviços quanto à realização de dosagens laboratoriais essenciais para o diagnóstico de HAC, de acordo com cada subtipo. Concluímos que a colaboração dos serviços médicos brasileiros em estudos multicêntricos é modesta, mesmo utilizando metodologia de abordagem variada. No Brasil, a HAC por D21-OH é, também, a forma mais comumente reportada. Entre os demais subtipos, a D17 alpha-OH não se mostrou tão infreqüente, apresentando prevalência pelo menos igual à da D11 beta-OH, mesmo considerando a introdução de um viés pela metodologia empregada e os possíveis erros no estabelecimento do diagnóstico das D17 alhpa-OH e D11 beta-OH.

Diagnóstico e prevalência da hiperplasia adrenal congênita forma näo clássica em uma amostra de 122 pacientes hirsutas / Diagnosis and prevalence of nonclassical congenital adrenal hyperplasia in 122 hirsute patients

OBJETIVOS: Estabelecer o diagnóstico de HAC-NC e a prevalência desta patologia no nosso meio, em pacientes consultando por hirsutismo. PACIENTES E MÉTODOS: Foram avaliadas do ponto de vista clínico e hormonal 122 pacientes hirsutas. A avaliaçao hormonal incluiu a realizaçao sistemática do teste do ACTH em todas as pacientes. Os dados foram comparados com um grupo controle constituído por 13 mulheres normais, nao hirsutas e com um grupo de 5 heterozigóticas obrigatórias para a deficiência da P45Oc21, maes das pacientes. RESULTADOS: Nove pacientes tiveram o diagnóstico de HAC-NC por déficit na P45O-c21 e 1 por deficiência na P45O-c11. O perfil clínico e hormonal apresentou grande variabilidade entre as 9 pacientes, incluindo os níveis basais de 17-hidroxiprogesterona, que foram normais em 2 delas. A paciente com deficiência na P45O-c11 era normotensa, com acne severa e moderadamente hirsuta, sem outros sinais de virilizaçao. Esta paciente apresentou níveis moderadamente elevados de 17-hidroxiprogesterona em resposta ao ACTH e o diagnóstico foi confirmado pela resposta aumentada do 11 deoxi-cortisol ao estímulo corticotrófico. Na amostra estudada de 122 pacientes hirsutas, a prevalência encontrada para a HAC-NC por deficiência da P45O-c21 foi de 7,4 por cento.

Critérios diagnósticos das formas näo-clássicas de hiperplasia adrenal congênita / Diagnostic criteria of non-classic forms of congenital adrenal hyperplasia

A hiperplasia adrenal congênita (HAC) resulta de deficiência herdada em uma das várias enzimas necessárias para a síntese do cortisol. Deficiência na produçao de cortisol é comum a todas as formas de HAC, em decorrência da deficiência enzimática. Devido à existência de um mecanismo de feedback negativo entre a hipófise anterior e a supra-renal, ocorre aumento da secreçao de ACTH. Dependendo da severidade da deficicência enzimática, a concentraçao sérica de cortisol pode ou nao ser normalizada; porém sempre acompanhado de elevaçao dos esteróides precursores, resultando, nas formas clássicas de HAC, de alteraçoes bioquímicas e fenotípicas. O grau do bloqueio determina qual precursor estará elevado, enquanto que a severidade da deficiência enzimática determinará a extensao do comprometimento clínico. A forma nao-clássica da HAC diferencia-se da forma clássica pelo fato de os indivíduos afetados manifestarem sinais e sintomas de excesso androgênico tardiamente, ma infância ou adolescência, através de um espectro clínico variável, como pubarca precoce, acne, hirsutismo, distúrbio menstrual e infertilidade, podendo até mesmo nao manifestar sintomas, na chamada forma críptica da doença. O diagnóstico da forma nao-clássica de HAC, em geral, nao pode ser feito levando-se em consideraçao apenas a concentraçao basal dos hormônios esteróides, uma vez que estes podem se encontrar normais ou em concentraçao similar à das demais síndromes hiperandrogênicas. A dosagem dos hormônios esteróides após estímulo com ACTH sintético é o método que se impoe para o diagnóstico. Entretanto, os critérios diagnósticos ainda nao se encontram estabelecidos.